Довольно часто возникают ситуации, когда люди не знают, какими правами их наделяет полис ОМС, могут ли они получить медпомощь бесплатно и в какие сроки. Рассмотрим основные моменты, на которые стоит обратить внимание при получении медицинской помощи.
• Каковы сроки плановой госпитализации в рамках ОМС
Плановая госпитализация — это определение пациента в больницу по назначению лечащего врача на определённый срок, предусмотренный для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Сроки предоставления плановой госпитализации составляют: 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию; 7 рабочих дней — для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или с момента постановки предварительного диагноза.
• Какими должны быть сроки установления диспансерного наблюдения
Диспансерное наблюдение — периодическое обследование пациентов с хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями, находящимися в восстановительном периоде после перенесённых острых заболеваний.
Диспансерное наблюдение устанавливается в течение трёх рабочих дней после постановки диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, получения выписного эпикриза (заключения об исходе заболевания) по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Для онкологических больных диспансерное наблюдение устанавливается в течение трёх рабочих дней вне зависимости от условий. Наблюдение осуществляет исключительно врач-онколог.
• Как проверить полноту проведённых врачом диагностических мероприятий
Гарантированным объёмом услуг в системе ОМС является стандарт оказания медицинской помощи: набор диагностических и лечебных мероприятий.
Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки методов диагностики, лечения и реабилитации проводится экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с законом об обязательном медицинском страховании.
Полномочиями по выполнению экспертизы наделены страховые медицинские представители 3-го уровня.
• Как убедиться в рациональности назначенной лекарственной терапии
Рациональное назначение лекарственных препаратов должно соответствовать:
— клинической необходимости;
— дозам, отвечающим индивидуальной потребности;
— адекватному периоду приёма лекарства;
— наименьшим затратам для пациента и общества.
Пациент должен обращать внимание на наиболее распространённые нарушения, которые могут быть при назначении лекарственной терапии. В их числе: одновременное назначение большого количества препаратов; неадекватное использование антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях; чрезмерное применение инъекций в случаях, когда подходят пероральные препараты; несоблюдение клинических рекомендаций; необоснованное назначение рецептурных препаратов.
При назначении лекарств врач должен учитывать инструкции по их применению, возраст и пол пациента, тяжесть основного заболевания, наличие осложнений или сопутствующих заболеваний, взаимное влияние препаратов друг на друга и на организм пациента.
• Какие самые распространённые нарушения прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи
По полису ОМС гражданин имеет право бесплатно получать своевременную и качественную медицинскую помощь, обращаться к страховым представителям для защиты своих прав.
Самыми распространёнными нарушениями прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи являются:
— нарушение сроков плановой госпитализации;
— необоснованный отказ в оказании бесплатной медицинской помощи;
— нарушение сроков установления диспансерного наблюдения;
— непроведение необходимых диагностических мероприятий;
— назначение нерациональной терапии лекарственными препаратами.
• Как определить обоснованность отказа в оказании медицинской помощи по ОМС
Если нет угрозы жизни пациента, отказ в оказании плановой и неотложной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию допустим при:
— отсутствии у гражданина документа, удостоверяющего личность и/или полиса ОМС;
— обращении в медицинскую организацию, которая не включена в территориальную программу ОМС, а также при отсутствии прикрепления гражданина к поликлинике на дату обращения;
— письменном отказе гражданина или его законного представителя от необходимого медицинского вмешательства;
— объективном отсутствии клинических показаний или наличии противопоказаний для оказания медицинской помощи, установленных врачом по обращению пациента.
Отказ от оказания медицинской помощи в экстренной форме не допускается! По любым вопросам, связанным с порядком получения и качеством оказываемой медпомощи в системе ОМС, граждане могут обратиться к страховым представителям. Они бесплатно помогут в спорных ситуациях с медицинскими учреждениями или врачами.
Галина Сударик, полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков.
Фото с сайта yanao.ru
