Бесплатно, доступно, качественно

Именно так должна оказываться медицинская помощь, если наступит страховой случай, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Оно включает в себя комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. О правах и обязанностях застрахованных лиц, а также об основных изменениях в системе ОМС, которые уже произошли и которые ожидаются в ближайшее время, рассказала корреспонденту «РН» директор ямальского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в ЯНАО Галина Сударик.

— Галина Николаевна, сейчас медицинские страховые компании просят своих застрахованных лиц актуализировать персональные данные. Для чего это необходимо?

— Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» статьёй 16 обязывает наших граждан актуализировать свои персональные данные на постоянной основе. В случае если произошла смена фамилии, имени, отчества или места жительства, застрахованный обязан в течение месяца уведомить об этом свою страховую компанию. Это важно в первую очередь для застрахованного лица: своевременно внесённые изменения позволят избежать непредвиденных ситуаций при обращении за медицинской помощью. К тому же, если персональные данные застрахованного лица не актуальны, страховая компания не сможет своевременно проинформировать гражданина, например, о возможности прохождения бесплатной диспансеризации или необходимости диспансерного наблюдения. При обращении в медицинскую организацию данные в документах, которые гражданин предъявляет, и данные, имеющиеся в страховой компании, должны быть идентичны.

Обратиться в страховую компанию необходимо и тем, у кого истёк срок действия временного свидетельства, чтобы получить основной полис ОМС. А гражданам, у кого имеется полис «старого» образца, то есть полученный до 1 мая 2011 года, необходимо срочно обратиться в страховую компанию и заменить его на полис единого образца.

Стоит отметить, что согласно изменениям в федеральном законодательстве, ожидаемым с 1 декабря текущего года, информация о полисах ОМС, чьи персональные данные не будут актуализированы, то есть не будут соответствовать имеющимся у гражданина документам, не будут перенесены в единую базу данных, что может привести к задержкам в получении медицинской помощи. Поэтому, если кто-то ещё не актуализировал данные, нужно сделать это в ближайшее время. Обращаю внимание, что изменения в законодательстве не подразумевают замену полиса ОМС. Полис в виде пластиковой карты или на бумажном носителе остаётся действующим для граждан РФ бессрочно, для иностранных граждан — на срок действия документов, на основании которых был оформлен полис ОМС.

Одно из нововведений, которые планируются с 1 декабря текущего года, касается замены страховой медицинской организации. Теперь при её замене, если застрахованное лицо предъявляет полис ОМС, специалистом страховой компании отметка будет проставлена на полисе либо внесена в чип пластикового полиса. А если полис утрачен, застрахованному лицу выдадут выписку о полисе ОМС, которая будет содержать штрих-код, информацию о персональных данных гражданина, номер его полиса и срок его действия. Выписка о полисе будет иметь такое же действие, как и полис ОМС.

— Как часто можно менять страховую компанию?

— Сменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства.

— Переехав в другой регион для постоянного места жительства, нужно ли обращаться в страховую компанию, чтобы известить её об этом?

— В этом случае необходимо выбрать страховую медицинскую организацию, обратиться в неё с имеющимся полисом и прикрепиться к ней. Затем необходимо выбрать медицинскую организацию и подать в неё заявление о принятии гражданина в данную медицинскую организацию в качестве пациента. Это касается и студентов, выезжающих за пределы региона на период обучения. А если выбывание из региона краткосрочное, например, в связи с командировкой, при наступлении страхового случая гражданину медицинская помощь должна быть оказана по имеющемуся у него полису. Требование о прикреплении к медицинской организации и замене страховой компании будет являться неправомерным. Обращаю внимание, что при возникновении у граждан вопросов при получении медицинской помощи они всегда могут обратиться к страховому представителю по телефону горячей линии, указанному на полисе ОМС.

— Какую помощь медицинская страховая компания может оказать застрахованному, если у него возникают вопросы к лечебному учреждению или услугам?

— Одним из самых важных направлений деятельности страховых компаний является защита прав и законных интересов наших граждан на получение своевременной, бесплатной и качественной медицинской помощи. В службу защиты прав застрахованных, которая есть в каждой компании, граждане могут обращаться с любыми вопросами: о сроках оказания медпомощи, качестве её оказания и многим другим. Это можно сделать по телефону, позвонив на горячую линию, в офисе страховой компании или письменно на её сайте. Мы сразу инициируем проверку, в случае необходимости проведём экспертизу качества оказанной медицинской помощи с привлечением независимых врачей-экспертов, включённых в федеральный реестр медицинских экспертов. Такие проверки проводятся с использованием предоставленной по запросу от медицинской организации документации.

— Часто ли обращаются пациенты с подобными вопросами на Ямале?

— Да, часто. Следует отметить, что экспертизу качества оказанной медицинской помощи проводят эксперты, работающие за пределами нашего округа. На сегодняшний день у нас заключено 64 договора на возмездное оказание услуг с экспертами, работающими в самых разных регионах Российской Федерации. В соответствии со всеми необходимыми правилами мы им направляем первичную медицинскую документацию, после чего и проводится экспертиза качества. Если выявляются дефекты оказания медицинской помощи, а застрахованное лицо принимает решение обращаться в судебные органы, страховая компания оказывает ему и досудебное сопровождение. Для нас самой высокой оценкой нашей деятельности являются положительные отзывы и слова благодарности, полученные в наш адрес, от застрахованных. Ведь знать, что мы кому-то помогли — бесценно. Однако мы не только оказываем содействие нашим застрахованным лицам, но и проводим беседы с медицинскими организациями, даём им рекомендации, как устранить дефекты или предупредить подобные случаи в дальнейшем. Мы всегда говорим нашим клиентам: «Обращайтесь в вашу страховую компанию, мы работаем для того, чтобы быть на защите ваших прав».

— Может ли пациент сам выбирать клинику, в которой хочет пройти обследование или лечение?

— Лечащий врач обязан проинформировать пациента о перечне лечебных учреждений, оказывающих в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, в которые он может быть направлен и которые выразили готовность принять данного пациента для обследования или лечения. А он, в свою очередь, может сам выбрать клинику. Затем лечащий врач, учитывая пожелания пациента, собирает все документы, направляет их на врачебную комиссию, которая создаётся и утверждается приказом главного врача в каждой медицинской организации ежегодно, где и рассматривается этот вопрос. Также врач должен проинформировать пациента о сроках ожидания медицинской помощи. Важно не стесняться и звонить в свою страховую компанию, задавать интересующие вопросы, и вы обязательно получите необходимую консультацию.

— Та базовая программа медицинской помощи, которую мы можем получить в рамках ОМС, пересматривается с течением времени? Есть ли какие-то изменения за последние годы?

— Одно из новшеств — это увеличение возможности получения медицинской помощи в федеральных клиниках, возможность получения справки об объёмах и стоимости оказанной медицинской помощи на портале государственных услуг, а также возможность пройти углублённую диспансеризацию и реабилитацию после COVID-19.

— Расскажите об углублённой диспансеризации для перенёсших COVID-19. Почему так важно её пройти?

— К сожалению, граждане не активно проходят углублённую диспансеризацию. Увы, недуг действительно оставляет последствия: по всей России врачи получают жалобы на ухудшение самочувствия от тех, кто перенёс COVID-19. Для того чтобы быстро восстановить здоровье пациентов, с 1 июля прошлого года стартовала углублённая диспансеризация для всех переболевших коронавирусной инфекцией. Врачи советуют пройти её даже тем, кто перенёс болезнь дома или «на ногах», без каких-либо серьёзных симптомов. А пациенты с хроническими заболеваниями, переболевшие COVID-19 в средней или тяжёлой форме, особо нуждаются в первоочередном прохождении углублённой диспансеризации. Специалисты страховой компании «СОГАЗ-Мед» информируют граждан об углубленной диспансеризации и приглашают её пройти: звонят, направляют оповещения в мессенджеры, СМС-сообщения, отправляют письма по почте, в том числе электронной. Призываем не игнорировать данные персональные сообщения, в которых содержится важная информация о порядке прохождении обследований, направленных на выявление и предупреждение опасных заболеваний, а также пройти диспансеризацию, которая проводится в два этапа. После её завершения, по показаниям, пациенту возможно назначение реабилитации. Необходимость в проведении реабилитации и объём медицинской помощи в каждом конкретном случае определяет лечащий врач.

Фото автора

ПОДЕЛИТЬСЯ:
Поделиться в vk
Поделиться в odnoklassniki
Поделиться в email
Поделиться в telegram
Поделиться в whatsapp

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Пролистать наверх